江苏省连云港市老年病医院质量与安全管理办公室主任，老年医学科副主任医师。国际老年人减药合理用药组织委员，连云港市高层次人才培养对象。《江苏省老年健康服务优秀案例》“特等奖”获得者，参与国家标准和老年医学指南的制定2项，南京医科大学硕士研究生导师，南京医科大学康达学院董燕副教授。

董燕，老年医学副主任医师和专科医师，连云港市老年病医院质量与安全管理办公室主任，南京医科大学硕士研究生导师，南京医科大学康达学院副教授。连云港市花果山卫生英才计划引进卫生人才，连云港市521工程高层次人才培养对象。国际和中国“老年整合照护试点项目”推动者和实施者，连云港试点地区负责人。多个国际、国家级学会老年医学分会常务委员、委员。

老年整合照护的基本概念

老年整合照护（Integrated care for older people ,ICOPE）是为老年人提供以人为本、以价值为导向的全过程健康服务前沿模式，是联合国健康老龄化十年倡议战略、世界卫生组织（WHO）执行的重点工作，ICOPE是未来10年老年健康促进的主题和前沿模式。连云港市自2022年11月开始申报老年整合照护（ICOPE）全球试点项目，该项目的主要工作对象是社区居家老人的上门医疗服务，提前识别和管理失能失智老人，提高老人的健康预期寿命。

我国老年整合照护实施背景

我国人口快速老化带来了庞大的失能老年人群体和迅猛增加的照护服务需求。预计我国失能老年人规模将由2020年1.02亿增长到 2030 年 1.38 亿。中国人口与发展研究中心的研究发现，失能老年人的增长速度快于老年人口总体增速。相比失能老年人的健康和照护需求，与失能照护相关的机构、队伍、服务和政策支持较为分散、力量不足。我国失能老年人照护模式90%以居家长期照护为主，社会化服务率低。配偶、子女、孙子女等家庭成员是长期照护提供者，家庭养老压力大，负担重，老人得不到专业医护人员全面的评估和照护，“一人失能、全家失衡”风险较高。故社会化照护方式逐渐被老年人接受，失能老年人群体中利用社会化服务来为其提供照护长期照护的比例不足10%。我国照护服务体系着力构建三层长期照护服务体系，强调家庭是基础，社区和机构为补充，着力发展养老机构及养老床位，而对家庭和社区的支持不足，造成了三者之间不平衡的混合。一方面从专业养老机构服务延伸至家庭和社区的照护服务不足；另一方面医养结合侧重于机构照护，对家庭和社区的医疗服务支持和医养融合发展不够。面对失能老人的管理，最重要的措施是提前识别和早期干预，增加预期健康寿命，减少失能年。ICOPE视觉下社区居家上门医疗服务可实现这一功能。

ICOPE是为社区老年人提供以人为本、以价值为导向的全过程健康服务前沿模式。ICOPE的宗旨是：以人为本、全程、全人、全社区闭环管理；多维度综合评估干预，而非以疾病为中心的单一治疗理念；维护社区老年人的内在能力，提高生存质量，缩短失能伤残年，提高重症末期死亡质量；医疗资源下沉，赋能基层医务工作者，提高基层医务能力。最终目的是：建立成熟、规范、可复制、可持续的医养整合服务新模式，为老年人提供连续性的为老服务网络体系。ICOPE的工作者主要是社区卫生服务中心的整合照护师，工作对象主要是社区居家老人。

2020年中国正式成为世界卫生组织（WHO）ICOPE全球试点国家之一。在WHO的支持和指导下，北京协和医院老年医学科作为中央财政支持社区-居家养老服务改革试点之一，展开医养整合照护服务试点项目，开启了国际模式本土化的创新探索。2020年9月-2021年8月，由北京协和医院老年医学科和青松康复护理集团牵头在北京市朝阳区和全国参与试点15个分中心、213家单位完成第一阶段试点工作，北京朝阳区医养整合照护服务试点项目使北京成为世界卫生组织老年整合照护的全球试点城市之一，得到了世卫组织健康老龄化工作组的支持，帮助试点城市/区域得到全球顶级老年学和老年医学、老龄健康政策及教育领域专家的持续关注与指导，赢得了更多健康相关发展资源。该项目由老年医学科与院外上门服务机构（青松康复护理集团）联合发起，在国内外老年学、老年医学、老龄健康政策及教育等领域专家的指导和支持之下，帮助老年人提高生活质量，减少失能失智风险，有效处理老年人健康管理系列问题。

 连云港地区实施老年整合照护的背景和主要内容

2018年-2019年，董燕在江苏省老年医学外国专家支持项目中，负责外专的接待和翻译工作，在与法国、德国、以色列等欧洲发达国家国际老年医学一级专家沟通和交流中，她了解到ICOPE在发达国家已经开展很成熟，并积累了很多宝贵的经验值得我们学习和借鉴。目前全球ICOPE工作开展最好的是英国和美国，于是2024年受连云港市一院支持，公派去英国做访问学者3个月。2022年世卫组织启动第二批老年整合照护（ICOPE）全球试点项目，中国遴选13个试点城市，为促进健康老龄化，推进老年整合照护在我市开展，连云港市第一人民医院，连云港市老年病医院老年医学科董燕副教授积极申报，于2023年5月9日成功获批该项目，董燕为联络人，负责当地ICOPE的实施和推进。该项目受到了世卫组织、国家卫健委、我市卫健委、科技局、市民政局、区民政局、街道和九三学社市委会的支持与帮助。连云港市第一人民医院联合市东方医院、市第四人民医院、东海县人民医院、灌云县人民医院、灌云县中医院、浦西社区卫生服务中心，由经过中国老年学和老年医学学会和北京协和医院共同培训合格取得资格的老年整合照护师采用我院自主研发的老年健康评估和管理软件对我市海州区、连云区、东海县、灌云县医院、社区和养老机构的老年人进行老年综合征、内在能力和共病管理评估。严格按照世卫组织发布的整合照护工作手册和实施方案，由老年医学多学科合作团队，根据评估结果进行讨论，为老人制定相应的预防、治疗、康复、护理方案。老年整合照护师分别在项目的起始阶段、第6月、12月对受试老人进行评估，系统会自动根据评估结果推出“全人”的个体化整合照

护方案，再进行跨学科、跨专业、跨机构的实施方案，提高老人的功能，改善健康结局，减少伤残，提高健康预期寿命，全球老年整合照护试点推动地区院府合作促进老年医学科内涵建设和老年人防治康养护一体化建设新模式。

董燕推动连云港地区全球老年整合照护试点的经验与成效

经验做法

1，积极参加国际交流与合作，加强与世界卫生组织健康环境和人口司健康老龄化处的沟通与合作。

2，学习ICOPE相关文件：从世卫组织官网或北京ICOPE全球试点中国试

点区办公室获取文件，认真学习联合国和世卫组织有关ICOPE实施的必要性、基本框架、工作路径，工作手册，吸取发达国家ICOPE试点的成功经验。

3，邀请WHO官员和专家指导工作：邀请世卫组织和中国试点办公室官员、

健康老龄专家5位来连云港交流与指导工作，工作得到市民政、卫健委、院领导的支持与重视，媒体报道后引起了市民对老年整合照护的关注和期待。

4，申请省外专工作室，与世界一流专家合作：寻求与发达国家老年健康

机构的合作，建立老年医学外国专家工作室，引进世界一流、国际顶尖老年医学专家来工作，深入交流老年整合照护在发达国家的开展模式和吸取其成功经验。

5，参加国际学术会议：受WHO邀请参加在香港举办老年健康国际学术会

议，与老年健康专家面对面的沟通与交流，为在本地推动健康老龄化和实施ICOPE试点注入灵感；同时从国家层面助推国家卫健委与世卫组织的合作。

2023年10月24日至27日，市民政局副局长钟玲、市一院老年医学科护士长顾志菊和副主任医师董燕一行3人受WHO邀请，赴香港出席会议，分享中国和连云港老年整合照试点开展情况。在各国整合照护试点工作评分中，中国得分居第一名。连云港的老年整合照护工作得到了世卫组织和国际同行的赞誉与认可，也为国家争得了荣誉。参会期间，连云港3名代表还与世卫与国家卫健委官员接洽，报告中国和连云港老年整合照护试点情况，得到了充分的认可。董燕作为中国代表讲课发言4次，在各国整合照护评分中中国居首位，具体分享内容为：中国老年人的老龄化状况和护理；中国ICOPE实施准备情况评估；中国ICOPE实施经验；如何在连云港调整ICOPE护理途径和将ICOPE整合到系统中的策略和行动计划。参会期间，中国代表还与世卫与国家卫健委官员接洽，报告中国和连云港老年整合照护试点情况，得到了充分的认可。

6，加强与北京协和医院的合作：加强与完成ICOPE第一批试点任务的北京协和医院老年医学科和ICOPE中国试点办公室的合作。

实施过程

1，获得市卫健委、市民政局、科技局、九三学社社市委、院领导的支持

2022年世卫组织启动第二批老年整合照护（ICOPE）全球试点项目，目前已获得世卫组织发布的ICOPE工作手册、实施框架实施、工作路径和质控方法。项目获批后连云港市一院领导第一时间向市卫健委、市民政局和科技局老年健康、服务主管、外事处相关领导汇报和沟通，董燕向九三学社社市委汇报，得到了以上部门的肯定和大力支持。

2，过伦理

已取得“整合照护在老年医学科的应用及指导我市连续性为老服务体系的建立”伦理审批件。

3，获得资金支持

已获市卫健委面上项目、市卫健委老龄医院建设和人才培养专项资金、市科协课题基金的支持。目前已经向市医保局汇报，争取将来获得我市长护险的支持。

4，寻找协议合作试点单位

连云港市第一人民医院联合连云港市东方医院、东海县人民医院、灌云县人民医院签订了“世卫组织老年整合照护全球试点项目连云港试点区研究项目合作协议书”。实施过程中浦西社区卫生服务中心和灌云县中医院自愿加入项目。

5，人才培训和签署服务承诺书

首先，在我市卫健委的大力（发文通知各医疗机构参加培训）支持下，于2024年2月3日举办了连云港市老年健康和综合评估专项培训，培训以“老年健康和整合照护”为主题，培训人员200人，经考核合格，颁发培训证书。

其次，全市25位整合照护师完成培训，获得国家级老年整合照护师证书，签署自愿无偿服务承诺书。

6，制定本土化路径

制定了连云港市本土化的老年健康和照护综合评估与管理实施路径和行动计划。

7，通过国际交流，加强宣传报道，市民认可。

2023年5月29日，世卫组织拟派世卫组织西太平洋区域办事处健康环境和人口司健康老龄化处官员专家5位来我市交流与指导工作。这也意味着，世卫组织老年整合照护全球试点项目在我市落地，港城老年群体将在社区享受更加专业化的医养服务。会议经过由市媒体“连云港电视台”和“连云港日报”“连云港第一人民医院公众号”“九三学社”报道。

2023年10月24日至27日，作为世卫组织老年整合照护（ICOPE）试点城市，连云港受世界卫生组织和香港理工大学邀请代表中国试点城市参加在香港举办的ICOPE工作坊和健康老龄化会议。从国家层面助推国家卫健委与WHO的合作，推动ICOPE在中国的落地和发展。交流成果被九三学社和市一院同步报道。

8，连云港市一院向市民政局发工作协调函，在市民政局的支持下完成了全市医院、社区和养老院老人健康初筛工作

ICOPE试点牵头负责单位连云港市第一人民医院向市民政局发出了工作协调函。目前市民政局已协调各区县民政局，按照试点单位的地点，协调街道、社区和养老机构协作试点工作，已帮助完成招募社区和养老机构70岁以上的试点老人2000名，排除危急重症和中重度痴呆者均可入组。试点老人将由我市获得资质的整合照护师为老人免费提供1年的全方位的综合评估和全过程的健康照护。

9，智能软件的开发和应用

北京试点项目办公室向连云港试点区赠送了筛查和评估软件，但我市也根据当地情况开发了本土化的老年健康和照护综合评估与管理系统，系统可根据评估结果自动推出个体化的防治康养护应对措施。目前该软件试点应用于我市两家三甲甲等医院，4家二级医院，1家社区卫生服务中心。

主要成效

（一）社会成效

1，提前识别老人存在的健康问题并予有针对性的干预，可提高老人的功能，减少病残，延长预期健康寿命。该项目完善了老年综合评估和管理技术，提升了我市老年医学科学科内涵，助推了我市老年医学科发展，发挥了我市老年病医院的功能和推进区域化老年病救治中心的建立。

2，促进了我市在老年健康管理和综合评估方面成为全省和全国的亮点工程。

3，提高了我省 ICOPE 国际试点的工作效率，促进完成试点工作和成果转化应用。

4，有利于推进中国防治康养护一体化建设。

5，有利于我国参与“老年整合照护和老年健康管理工具”国际标准提案的撰写，目前正在申报该项目。

6，有利于中国老年整合照护工作的推进和标准化工作模式的建立，推动中国老年整合照护与国际接轨。

7，培养了我市老年健康管理人才300多名。

（二）经济成效

因本项目科提前识别老年健康问题，并提前干预，减少了家庭因老年人疾病未控制而在门诊和住院就诊带来的经济负担，同时也减少了政府的总体医保支出。

（二）前期成果获奖：省级2项，市级1项。

1，2024.1.2；《全球老年整合照护连云港试点项目实施经验和改善社区衰弱老人的预后研究》，获江苏省老年健康服务优秀案例”评比中荣获“特等奖”，组织单位：江苏省卫生健康委员会。

2，2024.5.11：《全球老年整合照护连云港试点项目实施经验和老年健康促进应用研究》，获江苏省整合医学研究会整合护理创新案例评比“三等奖”，组织单位：江苏省整合医学研究会和整合护理专委会。

3，2023.11：获“老年人能力评估和健康管理”比赛“三等奖”。组织单位：市卫健委和总工会。

（三）推进了我市的国际交流与合作

引进来：引进世卫组织老龄司官员和中国试点办公室老年医学专家来我院交流与指导工作；引进西班牙国际一流老年医学专家来我院外专工作室工作。

走出去：前期成果受到了WHO的支持，参加WHO在香港举办老年健康的国际学术会议，我院代表董燕作为中国代表会上发言讲课4次。

（四）助推老年相关科研、国家标准和技术专利成果产出

该项目已获国际多中心合作1项，市卫健委面上项目1项，市科协项目1项。发表论文1篇。参与中国有关医养结合和老年医学国家标准的制定2项。目前正在申请国家技术专利。

（五）人才培养

协助培养研究生3名，优秀本科生1名，目前3篇SCI文章正在撰写中。

(作者系连云港市第一人民医院老年医学科护士长）

【责编 李媛】