异基因造血干细胞移植是将供者的造血干细胞输注给患者而发挥治疗作用的技术，是许多血液病彻底根治的方法。可以彻底根治许多血液肿瘤和骨髓衰竭性疾病，前者包括白血病，骨髓增生异常综合征，淋巴瘤和多发性骨髓瘤等，后者包括再生障碍性贫血和阵发性睡眠行血红蛋白尿等疾病。但异基因造血干细胞移植存在一定的治疗风险，主要是排斥反应等并发症可以增加移植相关死亡率，因此需要在疾病风险和移植相关风险之间进行权衡，选择合适的患者，使之获得长期生存。下面我们介绍何种血液病患者应选择异基因造血干细胞移植。

在接受异基因造血干细胞移植之前，先简单介绍异基因造血干细胞的分类。根据干细胞的来源分为骨髓移植、外周造血干细胞移植和脐血移植，由于外周造血干细胞易于获得，对供者造成的影响小而被广泛使用。根据供体的来源分为HLA相合同胞供者移植、HLA相合的无关供者移植，和HLA半相合移植。随着美国霍普金斯医学院的巴尔的摩方案和北京方案的出现，HLA半相合移植取得了与全相合移植大致相同的治疗效果，世界进入了人人具有异基因移植供者的年代，半相合移植的数量逐渐增多，在我国已经成为主要的移植类型。我国2021年的移植供者类型中，半相合移植占62.59%。

是否进行异基因造血干细胞移植，主要是取决于在移植是否能够改变疾病的自然病程，提高患者的生存率。以及与现行治疗方法相比，移植是否可以提高疾病的治愈率，而反映疾病自然病程和对现行常规方法治疗反应的指标就是疾病的危险分层，即通过危险分层可以预测患者的生存期。所以是否进行异基因造血干细胞移植主要是根据疾病的危险分层决定的，下面分别叙述：

一、急性髓系白血病：

急性髓系白血病诊断后的治疗分为两个步骤，第一个步骤称之为诱导缓解，就是将骨髓中的白血病细胞减少至5%以下，恢复正常骨髓造血，达到上述标准称之为完全缓解；第二个步骤称之为巩固治疗，目的是进一步减少骨髓中的白血病细胞，争取利用流式细胞仪等检测微小残留白血病细胞在0.01%以下，若达此目的则称之为微小残留病阴性，如果不能达到此目的则称为微小残留病阳性。治疗方法有化疗和造血干细胞移植等。

根据急性髓系白血病的危险分层可将急性髓系白血病分为低危、中危和高危。就低危组而言，完全缓解后单纯化疗就可以达到65%-75%的长期生存，而对中危组化疗只能达到40%-50%的长期生存率，对于高危组单纯化疗长期生存率不到10%。而异基因造血干细胞移植却可以达到45%到55%的长期生存，因此高危组是推荐进行异基因造血干细胞移植。研究显示中危急性髓系白血病患者完全缓解后随机进行巩固化疗和半相合移植，半相合移植患者的无病生存率明显，优于化疗，因此对中危患者也推荐在完全缓解后进行移植。低危组急性髓系白血病如果出现CIT基因突变，或者是在治疗过程中出现微小残留病阳性的时候，生存率明显下降，也应该进行移植。

对于复发难治的急性髓系白血病，只有进行异基因造血干细胞移植才能彻底治愈。

二、急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病的治疗也和急性髓系白血病一样分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段。根据急性淋巴细胞白血病的危险分层。儿童急性淋巴细胞白血病分为低危、中危和高危三组。而成人基本上不存在低危组，只有中危和高危。大量的研究显示高危组只有移植可以改善生存率，因此高危急淋，建议在完全缓解时候进行异基因造血干细胞移植。对于中危急淋患者，在完全缓解如果使用儿童或类似儿童的强化疗方案，可不需要进行移植，因为他的生存也可以达到百分之六七十以上。而如果他使用了低强度化疗方案，则需要进行移植。

对于低危的急性淋巴细胞白血病单纯儿童类型的巩固化疗就可达到70%以上的治愈率无需进行移植，只有当疾病出现复发时才考虑进行异基因造血干细胞移植。

三、骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征本质上具有病态造血和向白血病转化的克隆性疾病。表现为全血减少。根据被广泛使用的是骨髓增生异常综合征改良的国际预后评分系统（R-IPSS），骨髓增生异常综合征被分为5级。其中中危组中位生存时间3年，高危组1.5年，因此高危组需要进行异基因造血干细胞移植。至于移植开始的时机。目前的证据比较多的支持高危MDS患者可以不进行前期的治疗，直接进行移植。

四、再生障碍性贫血

再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭性疾病，其机制目前认为是由于T细胞对自身造血干细胞进行免疫攻击所造成的造血衰竭，导致全血减少，患者可因感染出血而危及生命。根据中性粒细胞、血小板和网织红细胞的减少程度，再生障碍性贫血分为轻型再障和重型再障，轻型再生障碍性贫血无需移植。重型再障以往推荐进行抗胸腺免疫球蛋白治疗。异基因造血干细胞移植用于治疗再障开始于抗胸腺免疫球蛋白治疗失败的患者，结果获得了接近90%的长期生存。在挽救性移植中的显著疗效促成其在重型再障的一线治疗中进行尝试，结果显示与抗胸腺免疫球蛋白比较，治疗后六个月血像恢复和五年长期生存率异基因造血干细胞移植明显占据优势，而且发现半相合移植和同胞全合移植二者治疗效果无显著性差异。因此我们目前对于重型再障，如果是年轻的患者，建议首选异基因造血干细胞移植。如果是50岁以上的患者则首先使用抗胸腺免疫球蛋白，抗胸腺免疫球蛋白失败以后行挽救性移植移植。

五、其他疾病：

其他常见的进行异基因造血干细胞移植的疾病包括慢性髓系肿瘤，骨髓瘤和淋巴瘤。也是根据他的危险分层来决定是否进行移植。

总之，异基因造血干细胞移植是许多血液病彻底根治的方法，急性白血病、再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征是最多见的疾病类型，需要根据疾病的危险分层决定异基因造血干细胞移植，达到最佳的治疗效果彻底治愈。

作者简介：

张战强教授、医学博士，北京陆道培医院移植科副主任医师。

1995年毕业于河北医学院获临床学士学位，

2001年毕业于军医进修学院获临床硕士学位，

2008牟毕业于北京协和医学院获临床博士学位，

2001年至2019年在解放军第305医院血液科工作，

自2020年2月至今就职于北京陆道医院。

现任中国生物免痪学会血液分会委员、北京医学会转化医学分会委员中国人体健促会淋巴瘤专委会委员。

1999年开始从事造血干细胞移植工作，对急性白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等疾病的综合治疗具有一定的经验。

【责编 李媛】