王庆甫教授是首都名中医，博士研究生导师，北京中医药大学骨伤科研究所原所长，北京中医药大学第三附属医院原副院长、中医骨伤科学术带头人。王教授行医、从教40余年，在骨与关节疼痛类疾病方面积累了丰富的经验，在国内外首次提出“筋伤生骨病”、“筋骨同治”治疗膝骨关节炎的理论，并在临床实践取得了独特的临床疗效。本文从膝骨关节炎的中医认识、疼痛来源以及筋骨并重理论中西医结合治疗膝骨关节炎等方面进行论述，以飨读者。

一、膝骨关节炎的中医认识

中国古籍没有“膝骨关节炎”的记载，属中医学“骨痹”“筋痹”“痹证”等范畴，《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。” 1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为“膝痹”。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实、本痿标痹。

王庆甫教授早在30年前指出：膝关节骨性关节炎（简称KOA）是一种动态变化的病理现象，它不仅反映关节软骨的破坏和修复之间的平衡失调，还反映了骨、滑膜、关节囊、切带、肌腱以及肌肉等组织的破坏和修复之间的平衡失调。也就说膝关节骨性关节炎不仅仅是关节软骨的退行性变，还涉及周围韧带、肌肉、滑膜、关节囊等组织的病理变化。KOA病程漫长，整个疾病过程表现为由轻到重、由浅到深、由筋到骨的发展过程和规律。病理改变多样，涉及关节滑膜、软骨、骨等多种组织，不同时期主要的病理组织和改变表现亦不同。轻度骨性关节炎表现为筋肉萎软，尤其是股内侧肌萎缩，即表现为“筋伤”，失治或误治可导致骨病，即筋骨同病：膝关节内翻畸形，关节增生肥大，疼痛以关节前内侧为主。

二、膝骨关节炎疼痛来源

1. 首辨疼痛来源于关节内还是关节外

关节内疼痛一般表现为关节间隙压痛，上下楼梯时加重；髌骨上缘疼痛或是肿胀严重，可能是滑膜炎症刺激周围组织产生疼痛；髌骨下极两侧疼痛可能是半月板损伤所致，亦可能是髌下脂肪垫损伤所致；膝关节外侧腓骨头附近疼痛，首先考虑是髂胫束综合征。髌骨周围疼痛，上下楼梯有弹性，一般发生在青壮年，属于髌骨软骨软化的表现。胫骨内侧平台处疼痛，也就是鹅足处，往往是鹅足炎症导致。患者整个膝关节疼痛，腘窝处还有囊肿，这往往是膝骨关节炎导致的全膝关节疼痛，休息后缓解，劳累或运动后加重。临床上还需要根据下肢全长X片、膝关节正侧、轴位X片进行综合评估。关节外的疼痛往往是肌腱/韧带扶着处。关节内疼痛往往是软骨损伤、关节不稳定导致的。

图1 常见的膝关节疼痛原因

2. 再辨 “筋伤”损伤程度

王庆甫教授在国内较早将肌骨超声引入膝骨关节炎的诊断和诊疗，在国内会议上多次呼吁，完善细化膝骨关节炎的诊断标准。肌骨超声可以对膝关节肌肉、肌腱进行实时动态观察，对关节积液以及滑膜、半月板和韧带等组织液具有良好的显影效果，尤其是在 OA 早期，有特征性的超声声像改变。比如肌骨超声可以显示关节积液量、腘窝囊肿内液体量、髌下脂肪垫损伤程度等。王庆甫教授将肌骨超声引入针刀治疗的全过程，丰富和完善了针刀治疗的规范。

3. 最后辨软骨损伤程度

王庆甫教授临床诊疗中，每一个病人细致查体，结合X线片、肌骨超声、MRI等影像学检查，做出正确的诊断和治疗，必要时膝关节镜下进行鉴别诊断，从而评估膝关节软骨损伤的程度。下图2是正常人的膝关节软骨，光滑，有弹性；图3是膝骨关节炎患者的关节软骨，软骨剥脱、缺失，可见软骨下骨暴露。

图2膝关节正常关节软骨

图3 膝骨关节炎患者的关节软骨剥脱、缺失

三、超声引导下针刀松解治疗膝骨关节炎

超声引导下针刀治疗膝骨关节炎具有精准、微创、恢复快的优势。针对膝关节周围软组织失衡、髌骨运动轨迹欠佳、滑膜炎症、肌腱周围炎、半月板退变等病理性质，通过针刀治疗恢复膝关节周围软组织平衡、缓解软组织张力从而达到减少膝关节疼痛、恢复膝关节功能的目的。

图4患者，男，65岁，左膝关节间断反复疼痛5年，半月板损伤

1a.治疗前超声结果示半月板周围信号不均、膨出

1b. 治疗后 1 个月超声检 查示信号较为均匀，膨出减少

四、筋骨并重治疗中重度膝骨关节炎

1.通络止痛方外用治疗早期KOA疗效肯定

 通络止痛方是王庆甫教授的经验方，治疗早中期膝骨关节炎疗效显著。轻中度 KOA 的病变主要集中在滑膜慢性炎症，累及周围韧带、肌肉，导致膝关节肿胀、疼痛、活动受限。通络止痛方由桂枝、白芍、桃仁、红花、乳香、没药、牛膝、细辛、制草乌、川椒共 10 味药物组成，具有温经通络、活血止痛之效。前期研究提示，通络止痛方对滑膜炎性的显著抑制作用可能是通过调控机体固有免疫应答进程而实现的。

2.关节镜微创手术治疗慢性滑膜炎、关节内游离体（俗称关节鼠）疗效显著

王庆甫教授注重现代新技术的应用，鼓励和支持新技术的开展；在临床实践中指导年轻医生开展新技术，诊治更多的患者，为关节疼痛病人提供优质的医疗技术和服务。关节镜技术是20世纪骨科领域发展最迅速的技术之一，目前已广泛应用于关节、脊柱等领域。应用关节镜2-3个0.5cm小切口，可以观察到关节内滑膜、半月板、交叉韧带损伤情况、关节内游离体，通过清理炎性滑膜、修复损伤的半月板、摘除关节鼠等技术操作达到治疗膝骨关节炎的目的。

图5 破损撕裂的内侧半月板  图6关节内游离体

3.单髁置换手术治疗内侧间室重度关节炎疗效确切

王庆甫教授从“筋骨并重”的理论出发，既重视膝关节周围软组织的作用，又关注下肢力线对膝关节的影响。晚期骨性关节炎常常伴有膝内翻畸形，老百姓俗称“0”型腿。X片显示膝关节内侧间隙变窄，MRI显示内侧半月板磨损严重，胫骨近端、股骨远端骨髓水肿。王庆甫教授坚持微创的理念，对膝骨关节炎伴有膝内翻畸形的病人，建议行单髁置换治疗膝骨关节炎，纠正下肢力线的同时，解决软骨磨损严重的问题，从而达到解决疼痛和恢复功能的治疗目的。

图7 膝关节内侧间隙变窄，疼痛位于前内侧，病人行走困难

图8 单髁置换术后，疼痛消失，行走自如

（北京中医药大学第三附属医院筋伤（疼痛）科马玉峰、殷岳杉、王宝剑、陈月峰、戴文康、李俊海、黄沪、王庆甫）

【责编 李媛】